为切实做好基本医疗保险异地就医直接结算工作,甘肃省医疗保障局联合甘肃省财政厅下发通知,对异地就医直接结算、备案人员范围、备案有效期限、报销政策等进行了明确。甘肃省异地就医直接结算工作将于2023年1月1日起实施。
通知明确,2025年底前,全省住院费用跨省直接结算率提高到70%以上,省内异地直接结算率提高到90%以上,定点医药机构全部开通普通门诊异地直接结算业务,群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入异地直接结算范围,异地就医备案规范便捷,基本实现医保报销线上线下均可异地通办。
什么是异地就医直接结算?
异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保关系所在统筹区以外的定点医药机构发生的就医、购药行为。异地就医直接结算是指参保人员跨统筹区异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用,其他费用由就医地经办机构与跨统筹区联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定审核后支付。
执行就医地支付范围及规定
通知指出,异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用,执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
异地就医备案人员范围
通知明确了异地就医备案人员范围。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员;临时外出就医人员包括异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。
办理异地就医备案途径
异地就医该如何备案?通知指出,参保人员异地就医前,可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP(甘快办)、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医保微信公众号或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。通过线上备案渠道申请办理登记备案的,原则上参保地经办机构应在两个工作日内办结。
异地就医备案有效期限6个月
对于异地就医备案有效期限,通知要求,异地长期居住人员办理登记备案后,备案长期有效,备案6个月后参保地可设置变更或取消备案;转诊转院、自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的,就医地联网定点医疗机构要为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的,可以按参保地规定申请医保手工报销。同时,符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围,就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
异地备案可双向享受医保待遇
通知指出,要支持异地备案人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员(含长期备案和临时备案)备案有效期内确需回参保地就医的,可以在参保地享受医保结算服务,原则上不降低报销比例。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的,应履行承诺事项,可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的,执行参保地异地转诊转院待遇政策。
异地临时外出就医人员报销政策
异地临时外出就医人员报销政策如何规定?通知明确,统一跨省异地就医临时外出就医人员报销政策,跨省异地转诊人员支付比例降低不超过10个百分点;跨省异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点;非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降低20个百分点。各统筹区根据当地医保基金支撑能力,合理制定省内异地临时外出就医人员直接结算政策,原则上支付比例降低不超过20个百分点。将起付线控制在合理比例。
参保人员异地按分级诊疗就医
参保人员异地如何转诊就医?通知明确,参保人员应按分级诊疗的相关规定,持医保电子凭证、社会保障卡有序就医,确因病情需要异地就医的,可通过参保地规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案,需要转诊时可通过不同形式安排转诊,不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的,应提供就医医院转诊手续再次办理备案;参保人员超出备案有效期但因同种疾病确需在就医地继续治疗的,需提供医院相关证明(如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料),参保地经办机构可为患者办理一次延期备案手续,延期备案有效期为6个月。
异地就医直接结算流程
异地就医直接结算时,就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,将门诊费用(含普通门诊和门诊慢特病)按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割,经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地,参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额,并将结果回传至就医地定点医药机构,用于定点医药机构与参保人员直接结算。参保人员因故无法直接结算的,联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息,并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传至医保信息平台,支持异地就医手工报销线上办理试点。
通知指出,就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理,并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。
